Pre tačno mesec dana (11. marta) čitav svet obeležio je jednu važnu godišnjicu – proglašenje pandemije izazvane novim koronavirusom. U tih proteklih godinu dana život se odvijao u manje ili više pravilnim ciklusima naizmeničnog zatvaranja i otvaranja, tj. stezanja i popuštanja protivepidemijskih mera. Ograničena sloboda kretanja, socijalno distanciranje, nošenje maski, prazne ulice i pune bolnice – sve to postalo je deo naše svakodnevice.
Ovakve nesvakidašnje, neuobičajeno surove životne okolnosti dosta dobro opisuje termin koji se ovih meseci često pominje u medijima – nova normalnost. Čini se da period pred nama zaista donosi nove okolnosti, koje baš i nisu toliko normalne – ekonomska i finansijska nesigurnost, društvena previranja i izmenjen doživljaj uloge pojedinca u društvu kao posledica izolacije i smanjenja socijalnih interakcija.
U naučnim krugovima provejava zabrinutost da bi tu novu normalnost mogao pratiti još jedan negativan trend, koji bi lako mogao da preraste u jedan od najvećih problema javnog zdravlja. To je ubrzano širenje bakterijskih sojeva koji više nisu osetljivi na antibiotike, što označavamo terminom antimikrobna rezistencija. Zašto je baš sada, u jeku borbe protiv koronavirusa, ključno skrenuti pažnju i na ovaj problem?
Razvoj antimikrobne rezistencije
Da bismo odgovorili na prethodno pitanje, neophodno je da prvo izložimo sve poznate činjenice o tome kako nastaje antimikrobna rezistencija. Problem njenog nastanka dugo je mučio lekare i mikrobiologe. Danas, naučnici pretpostavljaju da među bakterijama koje normalno nastanjuju naš organizam (a naročito creva) postoji mali broj onih koje su otporne na delovanje određenog antibiotika. Kada popijemo antibiotik, mi zapravo ubijamo veliku većinu bakterija koje su na njega osetljive. Tako ostavljamo prostor za razmnožavanje otpornijih bakterija. One osobinu rezistencije duguju određenim genima – kao što su genetski usovljene osobine ljudi, poput boje očiju ili krvne grupe.
Ti tzv. geni rezistencije mogu da se prenesu sa bakterije na njeno potomstvo (vertikalna transmisija) ili čak mogu da se razmenjuju između različitih vrsta bakterija (horizontalna transmisija). Nakon što se određeni rezistentni soj pojavi, on ne samo da prelazi sa osobe na osobu u okviru društvene zajednice, već pokazuje naročitu sklonost ka naseljavanju bolničke sredine. Baš ovde otporne bakterije prave velike probleme, zato što se lako prenose i izazivaju teške infekcije.
Pretnja veća nego ikad
Problem antimikrobne rezistencije star je praktično koliko i sami antibiotici. Stoga, neko se sa pravom može zapitati zašto baš danas te zloglasne, otporne bakterije prete čovečanstvu kao nikada pre. Da bismo odgovorili na to pitanje, moramo shvatiti da pobednika u trci između čoveka i bakterija određuju dva činioca – razvoj novih antibiotika i brzina širenja antimikrobne rezistencije.
U prošlom veku sve oči naučne zajednice bile su uprte u pronalaženje novih antibiotika. Kad god bi se pojavio soj rezistentan na neki antibiotik, farmaceutske kuće bi smislile novi, efikasniji antibiotik koji bi rešio problem. Imajući to u vidu, uopšte ne čudi krajnje ignorantni stav koji je tadašnja javnost imala prema problemu rezistencije. Ulaskom u novi milenijum, pak, značajno je smanjena proizvodnja novih antibiotika. Tako su, prema podacima američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, u periodu između 1990. i 1999. odobrena 22 nova antibiotika, dok je u prvoj deceniji 21. veka taj broj pao na samo sedam.
Ovakav nagli prekid u razvoju novih antibiotika može se tumačiti kroz prizmu smanjene ekonomske isplativosti ovih lekova u sadašnjem trenutku. Zbog toga su najveće farmaceutske kompanije preusmerile finansijske resurse u pronalazak lekova koji će se koristiti u terapiji hroničnih bolesti poput dijabetesa, astme, srčanih oboljenja i kancera. Ti lekovi, zbog prirode bolesti, uzimaju se duži vremenski period te donose veću novčanu dobit, nasuprot antibioticima koji se koriste kratko, u proseku ne duže od nedelju dana.
Nesavesna upotreba antibiotika
Pored prestanka razvoja novih antibiotika, veliki izazov sa kojim se danas suočava ceo svet, pa i Srbija, jeste rastuća antimikrobna rezistencija kao posledica prekomerne i neodgovarajuće upotrebe antibiotika. Najveću brigu lekara predstavlja preobimno i nekritičko korišćenje ovih lekova u terapiji infekcija gornjih disajnih puteva. One su ubedljivo najčešće virusne prirode. To su svima nama dobro poznata oboljenja, poput prehlade, upale grla i gripa.
U Srbiji je ovaj problem naročito izražen kod dece. Pomenute infekcije često se javljaju kod mališana zato što oni borave u velikim kolektivima. U njima se respiratorne infekcije s lakoćom prenose, a imaju i slabiji imunitet od odraslih. O razmerama krize govori i podatak da je u Srbiji potrošnja antibiotika kod dece čak pet puta veća u poređenju sa zemljama severne Evrope.
Ipak, nisu svi podaci tako sumorni – u periodu između 2015. i 2018. godine ukupna količina prodatih antibiotika u Srbiji pala je za 37,6 odsto. To se pre svega dogodilo zahvaljujući nacionalnoj kampanji za racionalnu upotrebu antibiotika koju je pokrenulo Ministarstvo zdravlja. Iako se poslednjih godina u celom svetu registruje negativan trend u potrošnji antibiotika, u velikom broju zemalja, naročito onim nerazvijenim, ovi lekovi i dalje ostaju široko dostupni i mogu se nabaviti u apotekama čak i bez lekarskog recepta.
Nažalost, proteklih meseci svi smo svedoci masovnog korišćenja antibiotika u terapiji koronavirusne infekcije, što vrlo često nema nikakvu racionalnu medicinsku osnovu. U jednoj studiji koja je objavljena u novembru prošle godine iznet je razočaravajući podatak – čak 72 odsto pacijenata hospitalizovanih zbog upale pluća prouzrokovane novim koronavirusom primilo je antibiotsku terapiju, dok je kod samo osam odsto pacijenata potvrđeno prisustvo bakterijske superinfekcije. Ovakav razvoj događaja ozbiljno preti da ugrozi uspehe koji su postignuti u prethodnom periodu na polju borbe protiv širenja antimikrobne rezistencije.
Posledice antimikrobne rezistencije
Otporne bakterije za sobom ostavljaju neizbrisiv trag. Prema procenama Svetske zdravstvene organizacije, svake godine čak 700.000 ljudi širom sveta izgubi bitku sa rezistentnim infekcijama. U naučnoj zajednici postoji opravdana zabrinutost da bi taj broj do 2050. godine mogao porasti na čak 10 miliona. Ovi poražavajući brojevi naveli su brojne lekare da problem antimikrobne rezistencije proglase jednom od najvećih pretnji po javno zdravlje čitavog čovečanstva.
Kako to otporne bakterije utiču na pacijente, zdravstveni sistem i društvo u celini? Za pacijente koji se suočavaju sa rezistentnim infekcijama one znače samo jedno – očajničku borbu za život koja ima nepredvidiv tok i ishod. Uzroci tome su brojni.
Kao prvo, bolesnici koji pate od infekcije izazvane otpornim sojevima relativno kasno dobiju adekvatnu terapiju, ukoliko ona uopšte i postoji imajući u vidu da danas postoje tzv. superbakterije (engl. superbugs) koje su otporne na skoro svaki dostupan antibiotik. Dalje, rezervni antibiotici koji se koriste u lečenju višestruko rezistentnih infekcija često imaju ozbiljne neželjene efekte. Ukoliko se izlečenje ne postigne primenom antibiotika, jedino preostalo rešenje jeste uklanjanje žarišta infekcije hirurškim putem, ako je to uopšte moguće.
U slučaju kada se infektivni proces proširi na krvotok i vitalne organe, često dolazi i do smrtnog ishoda. Sagledan iz ugla zdravstvenog sistema, problem antimikrobne rezistencije predstavlja veliki ekonomski teret. Procene su da svake godine rezistentne infekcije koštaju budžet Sjedinjenih Država neverovatnih 20 milijardi dolara. Cena medicinske nege za jednog pacijenta dostiže i do 30.000 dolara. Razlozi ovako visokih troškova lečenja su: duži boravak u bolnici, veći broj poseta lekaru i upotreba rezervnih antibiotika koji su izuzetno skupi. Najzad, treba reći i da antimikrobna rezistencija predstavlja širi društveni problem, budući da smanjuje radnu sposobnost pojedinca i tako otežava život njegove porodice, a naročito siromašnih zajednica.
Rešenje problema
Izazovi sa kojima se danas suočava javno zdravstvo su ogromni. Najveći od njih svakako jeste pandemija izazvana novim koronavirusom, koja je odnela veliki broj ljudskih života, preopteretila zdravstveni sistem kako u Srbiji tako i širom sveta i iz temelja promenila svet u kome živimo. Kako je onda uopšte moguće boriti se protiv antimikrobne rezistencije pod tako kompleksnim okolnostima?
Odgovor na ovo pitanje sigurno nije lak. Pa ipak, izvesno je da rešavanju problema treba pristupiti kritički i to kroz učešće svih strana koje su uključene – na prvom mestu zdravstvenih radnika i naučnika, zatim predstavnika farmaceutskih kuća, zakonodavaca i političara, i naposletku medija i celokupnog društva. Dve osnovne strategije koje su predložene u cilju usporavanja širenja rezistencije jesu racionalna upotreba antibiotika i podsticanje razvoja novih antibiotika. Glavnu ulogu u smanjenju potrošnje antibiotika imaju upravo lekari i zdravstveni sistem, budući da oko 80 odsto propisanih antibiotika u našoj zemlji otpada na ustanove primarne zdravstvene zaštite, tj. domove zdravlja.
Shodno tome, posebna radna grupa pod okriljem Ministarstva zdravlja izradila je 2018. godine Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za racionalnu upotrebu antibiotika. U ovom vodiču, akcenat je stavljen na politiku upravljanja antibioticima (engl. antibiotic stewardship) koja podrazumeva nekoliko važnih aspekata. Pre svega, lekari treba da koriste antibiotike samo onda kada sa visokom pouzdanošću mogu tvrditi da se radi o bakterijskoj infekciji. U utvrđivanju im mogu pomoći mikrobiološka dijagnostika i laboratorijske pretrage krvi. Osim toga, klinička slika može ukazati na to da li se radi o virusnoj ili bakterijskoj infekciji. Na primer, kod pacijenata koji se jave lekaru zbog upale grla, nagli početak bolesti, visoka temperatura, jak bol u grlu i otečene limfne žlezde govore u prilog bakterijskoj infekciji.
Kada lekar odluči da prepiše antibiotik, neophodno je da izabere najbolji lek, optimalnu dozu i adekvatno trajanje terapije. U vezi sa tim, skorašnja klinička ispitivanja pokazala su da kraća terapija ima podjednaku efikasnost kao i duža. Međutim, ona nosi višestruko manji rizik od pojave rezistencije. Bitno je naglasiti da preporuke koje za cilj imaju usporavanje širenja rezistencije moraju biti fleksibilne, te da se moraju menjati u skladu sa informacijama koje pristižu sa terena. U tom cilju, neophodno je aktivno praćenje pojave i širenja rezistentnih sojeva, kako na nacionalnom tako i na regionalnom i svetskom nivou.
Još jedan važan korak ka smanjenju potrošnje antibiotika predstavlja sprečavanje širenja bakterijskih infekcija. Poštovanjem osnovnih higijenskih principa, kao i aktivnom imunizacijom, tj. vakcinacijom stanovništva sprečava se razvoj infekcije. Tako se umanjuje i potreba za antibioticima. Pored zdravstvenog sistema, u rešavanje problema neophodno je uključiti i širu društvenu zajednicu. Tu važnu ulogu preuzimaju mediji. Njihov osnovni zadatak jeste da osveste stručnu i nestručnu javnost o gorućem pitanju antimikrobne rezistencije.
Šta dalje?
Osamnaestog novembra obeležava se Evropski dan posvećen racionalnoj upotrebi antibiotika, kada se vrši edukacija stanovništva i promoviše savesno korišćenje ovih lekova. Iako je racionalizacijom upotrebe antibiotika moguće usporiti širenje rezistencije, konačan udarac otpornim bakterijama zadaćemo tek kada farmaceutske kuće ponude na tržištu nove, visoko efikasne antibiotike.
Kako bismo do toga došli, neophodno je podstaći velike farmaceutske kompanije na razvoj antibiotika kroz državne subvencije ili javno-privatna partnerstva. U ovom slučaju, sve oči svetske javnosti uprte su ka velikim ekonomskim silama poput SAD-a, Kine i Rusije, koje mogu uložiti dovoljno novca u pomenuta istraživanja.
Na kraju, treba istaći da iako su do sada preduzete brojne mere sa ciljem zaustavljanja antimikrobne rezistencije, konačno rešenje problema još uvek je daleko. Do tada, ono što preostaje svakome od nas, jeste da savesno koristimo antibiotike i da se dobro zapitamo da li ćemo posegnuti za njima sledeći put kada osetimo prehladu ili upalu grla.
Autor: Nikola Žarković, član ogranka Centra u Novom Sadu, student Medicinskog fakulteta u Beogradu
Naslovna fotografija: Volodymyr Hryshchenko on Unsplash
Više o ovoj temi možete pročitati ovde.
